Le remboursement de la complémentaire santé sur les frais médicaux

La complémentaire santé permet de couvrir la part des frais médicaux non prise en charge par la Sécurité sociale. Et comme l’Assurance maladie ne rembourse pas certains soins, le patient doit envoyer la facture à sa complémentaire santé.

Les différents types de remboursement

Les assurés peuvent accéder à différents types de remboursement de la complémentaire santé selon les formules choisies à la souscription.

• Remboursement du ticket modérateur

Certaines formules limitent leur remboursement au ticket modérateur, la différence entre le tarif de base de remboursement et la prise en charge de la Sécurité sociale. C’est notamment le cas des formules proposant des remboursements à 100 % du tarif de convention. Si le ticket modérateur est remboursé, le dépassement d’honoraires reste à la charge de l’assuré.

• Prise en charge des dépassements d’honoraires

D’autres formules proposent des remboursements plus conséquents avec une prise en charge d’une partie ou de la totalité des dépassements d’honoraires. Ces contrats remboursent à hauteur de 150 à 300 % du tarif de convention.

• Remboursement forfaitaire

Enfin, il existe des formules qui proposent des forfaits pour les prestations faiblement ou non remboursées par l’Assurance maladie. C’est par exemple le cas de la médecine douce ou de l’optique (remboursement très bas)

Taux de remboursement

Le taux de remboursement de l’Assurance maladie est de 70% pour une visite chez un médecin généraliste (secteur 1, secteur 2). Le remboursement de la complémentaire santé varie selon le niveau de garantie du contrat. Pour un remboursement à hauteur de 100 %, le taux de remboursement de la mutuelle sera de 30 % après déduction de la prise en charge de 70 % de l’Assurance maladie :

• 80%pour une garantie à 150%
• 130%pour une garantie à 200%
• 230% pour une garantie à 300 %

La mutuelle rembourse l’assuré sous réserve que le remboursement ne dépasse le tarif de la consultation. Cela signifie que le remboursement est intégral dès lors que la garantie de la complémentaire le permet. Pour les dépenses coûteuses avec une base de remboursement assez bas, mieux vaut vérifier que sa complémentaire santé rembourse à hauteur de 200 %, voire 300 %, du tarif de Convention.

Les procédures de remboursement de la complémentaire santé

En adhérant à la Sécurité sociale, la caisse d’assurance maladie prend en charge automatiquement une partie des soins. Deux cas de figure peuvent cependant se présenter selon que la télétransmission est activée ou non.

• Télétransmission active

Si la télétransmission est mise en place, cela signifie qu’il y a une liaison directe entre la Sécurité sociale et l’organisme de complémentaire santé. Le patient n’a donc rien à faire. En effet, la Sécurité sociale transmet automatiquement ses feuilles de soins à la mutuelle santé.

• Télétransmission non active

Dans ce cas-là, le patient doit enclencher la procédure de remboursement lui-même. Il doit envoyer à sa complémentaire santé le décompte de remboursement de la Sécurité sociale. Le décompte est obtenu environ une semaine après la prestation après avoir transmis la carte vitale à son médecin. Il est également possible d’envoyer directement la feuille de soin à la Sécurité sociale. Cette dernière envoie le décompte de remboursement par courrier.