Consultation médicale : Le remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle santé senior

La Sécurité sociale et les professionnels de santé ont conclu des traités pour établir une base sur les tarifs des prestations de soins qu’on appelle Tarif de convention (TC). Les organismes de Sécurité sociale s’appuient sur cette base de tarification pour déterminer la Base de remboursements (BR) pour chaque acte médical. Le montant du remboursement de la mutuelle santé senior dépend également de cette base de remboursement.

Remboursement de la Sécurité sociale

Le tarif de convention est la base de calcul de remboursements de la Sécurité sociale. Pour la consultation d’un médecin généraliste (secteur 1), le taux de remboursement de la sécurité sociale pour cet acte est de 70 % du tarif de convention, soit 15,10 euros après déduction de la franchise médicale 1 euro. Les 6,90 euros restants seront à la charge du patient à moins qu’il ait souscrit une complémentaire santé. Pour les médecins qui pratiquent des tarifs supérieurs, le dépassement honoraire est uniquement couvert par la complémentaire santé. La mutuelle senior permet aux seniors de ne pas débourser d’argent pour les consultations chez les professionnels de santé qui pratiquent ou non de dépassements honoraires.

Grille de remboursement des consultations

Le taux de la Sécurité sociale est généralement de 70 % pour les actes médicaux. La base de remboursement varie ensuite en fonction du tarif de convention pour chaque acte. Avant la déduction de la franchise médicale de 1 euro, le montant remboursé par la Sécurité sociale pour les consultations est de 16,1 euros chez un généraliste (TC = 23 euros), 17,5 euros chez un dentiste (TC = 25 euros), 17,5 euros chez un dermatologue (TC = 25 euros), 19,6 euros chez un gynécologue (TC = 28 euros), 19,6 euros chez un ophtalmologue (TC = 28 euros), 30, 59 euros chez un psychiatre (TC = 43,70 euros) et 34,3 euros chez un cardiologue (TC = 49 euros).

Remboursement mutuelle d’une consultation médicale

La mutuelle propose différents niveaux de remboursement selon la formule choisie par le souscripteur. Cependant, il faut bien comprendre le remboursement des mutuelles de santé. Une prise en charge à 100 % ne signifie pas un remboursement intégral de la consultation, mais plutôt un remboursement à hauteur de 100 % du tarif de convention. Lorsque les médecins appliquent un dépassement honoraire, il est intéressant de choisir un contrat qui propose un remboursement supérieur à 150 % du tarif de convention. Une prise en charge de 200 % ou plus est la plus intéressante dans le cas d’un senior. Pour la consultation d’un généraliste appliquant un dépassement honoraire, un contrat mutuelle de 100 % rembourse intégralement le tarif de convention de 23 €. Pour un remboursement à 200 % de la consultation d’un généraliste, le souscripteur est remboursé au maximum à hauteur de 46 €, c’est-à-dire deux fois du tarif de convention. Une consultation d’un montant inférieur est donc totalement prise en charge, sans oublier la déduction de 1 euro de participation.