Protocole de soins : Prise en charge de l’assurance maladie et de la mutuelle santé

L’ALD ou Affection Longue Durée est une maladie qui nécessite des traitements prolongés dans le temps.Le dispositif des ALD a été créé en 1945 selon l’article L. 322-3 du Code de la Sécurité sociale. Il établit une liste de 30 catégories d'affections qui nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Pour obtenir une prise en charge des frais de santé liés à l’ALD par la Sécurité sociale, il faut que le médecin traitant du patient remplisse un protocole de soins.Le médecin conseil de la Sécurité sociale coche les actes ou les prestations qui ne seront pas pris en charge à 100 %, donc pris en charge au taux habituel de la Sécurité sociale. Il convient toujours de souscrire une mutuelle santé classique ou pour senior pour supporter ces frais non pris en charge par l’Assurance maladie.

Qu’est-ce que le protocole de soins ?

La Sécurité sociale prend en charge les frais de santé liés à l’ALD du patient dès lors que le médecin traitant lui a rempli un protocole de soins. Ce document doit être rempli dans le délai de 6 mois avec les autres médecins, outre le médecin traitant, qui intervient dans le traitement de l’affection.Le protocole de soinsdéfinit la pathologie qui pourrait être prise en charge par l’assurance maladie dans le cadre de l’Affection Longue Durée.Le protocole de soins doit porter une mention précise sur les actes et les soins nécessaires au traitement. Cela permet d’exonérer le ticket modérateur. Le patient peut être ainsi remboursé à 100 % par la Sécurité sociale.Le médecin traitant signe le protocole de soins et l’adresse ensuite au médecin-conseil de la Caisse de Sécurité sociale.

Protocole de soins et assurance maladie

Le médecin traitant du patient remplit et signe le protocole de soins. Il l’envoie ensuite au médecin-conseil qui le renverra ensuite au médecin traitant après sa signature.La Caisse de sécurité sociale rend directement sa décision.Le patient doit mettre à jour sa carte vitaledès lors que l’assurance maladie a accepté de prendre en charge l’ALD. Ainsi, le formulaire de protocole de soins (Cerfa n° 11626*04)devra contenirdes informations bien précises : La durée des traitements (définie conjointement par le médecin traitant avec le médecin-conseil de l’assurance maladie) La liste des actes et prestations pris en charge à 100 % et ceux pris en charge aux taux habituels Les noms des médecins et autres praticiens de santé Le patient conserve un volet du protocole de soins. Il devra le présenter lors de chaque consultation pour que le médecin puisse prendre en compte de la prise en charge. Selon l’évolution de l’état de santé du patient, le médecin traitant procède à la mise à jour du protocole de soins.

Protocole de soins et mutuelle santé

Sachez que l’assurance maladie ne couvre pas toujours à 100 % les ALD, notamment les effets collatéraux sans rapport direct avec l’affection. Certains actes et prestations sont pris en charge au taux habituel de la Sécurité sociale. Les mutuelles proposent des garanties spécifiques pour prendre en charge les dépenses précisées sur l’ordonnance bizone et non prises en charge par l’Assurance maladie.